跨理论模型在预立医疗照护计划中的应用进展(2)

2.3 TTM 在ACP 健康行为改变中的应用 基于TTM 的主要论点：变化阶段不是线性的，而是螺旋前进的，不同阶段的个体应采取不同的行为转变策略。为了达到行为改变的目标，需要采取阶段匹配的干预方案，并注重决策平衡及自我效能感。如对于处于前意向阶段和意向阶段的个体采取认知教育来提高认知及态度，对于处于准备/行动阶段的个体帮助其识别解决参与ACP 的障碍及行动策略等。

2.3.1 国外研究进展 Fried 等[21]根据TTM 制定了阶段匹配的教育资料或手册，以满足处于不同阶段个体的信息需求，并且促进其寻求信息。对于处于行为改变前期的个体，手册重点介绍ACP 的益处，使其更加了解ACP；对于准备阶段的个体，则提供参与ACP 的途径及方法，同时为医疗决策代理人提供配套手册。Douthett[22]则根据TTM 对病人参与ACP 的行为改变阶段中的阻碍及促进因素进行识别，对不同阶段的病人提供相应的教育手册进行干预。如对于处在讨论医疗意愿准备阶段的病人提供决策辅助工具[1,23]，以促进其对自身医疗救治方案的理解。教育手册的应用在一定程度上促进了病人对ACP 的理解、认知，但基于TTM 的健康教育手册更具针对性，认知变化阶段促进病人主动寻求信息，在丰富病人ACP 相关知识方面有一定的效果。Sudore 等[24]将社会认知理论、人际交往能力模型以及TTM 结合起来建立了研究的理论框架，并以该理论框架为基础开发了PREPARE 网站。PREPARE 网站内容包括描述心肺复苏和机械通气的ACP 视频[25]，更易于理解的ADs 文件签署指示图解及视频，帮助个人开展ACP 对话的书面工具包以及ACP 过程障碍解决方案。如研究者通过文献研究以及自己研究中发现的参与ACP 最常见的障碍，根据设置的障碍，向参与者展示其他人如何克服同样的障碍并参与ACP 的视频。这些内容的编排根据TTM 阶段理论划分呈现，并且在每个行为改变阶段对行为结果进行评估，计算从基线的预先思考到1 周后更高阶段参与者的百分比。干预的核心是干预前确定参与者所处行为阶段，并在干预后进行阶段评估。因此，研究者基于TTM 编制了预立医疗照护计划参与问卷（Advance Care Planning Engagement Survey，ACPES）[26]，以评估ACP 的行为阶段变化，其中包括过程测量（知识、思考、自我效能和准备程度），行动测量（是否完成ACP 行为）以及行为改变阶段测量（即预先考虑、考虑、准备、行动、维持）。该问卷及各分问卷Cronbach′s α系数为0.85～0.97。问卷包含认知与思考、自我效能、准备度、行动、完成5 个分量表，问卷包含34 个条目，采用Likert 5 级评分，每个条目从“无”到“完全”分别赋值1～5 分，得分越高表示认知、自我效能等越好。研究显示，PREPARE 网站使用者在使用1 周后，行为改变过程测量平均得分从3.1 分增加到3.7 分，几乎在每个主要的行动措施中从前意向阶段转变到更高层次的意向、准备、行动或维护阶段。虽然行动阶段测量没有显著改变，但是对大多数行为的预先思考明显减少，说明此干预在提高认知方面具有一定的成效。网站体现便利及时效性，可以及时与访客交流并记录更新文件，但是缺乏有效的访客保留策略，可能会导致干预组人员脱落。ACP 行动完成过程涉及病情变化、医患沟通以及家庭沟通等诸多方面，网页在偏向技巧的健康教育方面稍有弊端。Ko 等[27]通过基线调查确定参与者所处的行为变化阶段，从而提供阶段匹配的动机访谈咨询和教育。研究者对30 名老人进行了ADs 教育干预及单次阶段匹配动机访谈。ADs 教育的重点是终末期治疗的选择和ADs 的目的及内容；阶段匹配动机访谈重点：①探索个人对于有意义的临终价值观和信念；②利用反思式聆听和动机访谈技能，激发个人对计划式临终护理行为改变的内在动机；③帮助个人探索和解决在做出临终决策时的矛盾心理。研究结果显示，对ACP 的行动，即在ADs 中识别决策代理并记录临终治疗偏好增加23.3%；参与者对ACP 的准备程度、知识、自我效能、积极态度和对ACP 重要性的感知显著增加，但参与者对ACP 的负面态度没有产生任何改变，这和ACP 本身存在的利弊有关，重要的是在此过程中参与者都有机会去了解和思考ACP 利弊，并通过决策平衡来减少矛盾心理。临终决策是一个认知、情感和价值承载的过程，它通过不同的阶段影响一个人的行为动机。动机性访谈作为一种旨在激发和加强行为改变动机的交流方法，可以让个人认识到参与ACP的矛盾心理，审视自己的价值观和信仰，实现个人目标。虽然在ACP 教育中病人很容易成为信息的被动接受者，但通过动机访谈干预则能激发病人积极参与这一过程，帮助其理解参与的动机。

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