跨理论模型在预立医疗照护计划中的应用进展 - 创新创业理论研究与实践杂志社投稿

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跨理论模型在预立医疗照护计划中的应用进展

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摘要：

医疗措施的使用和停止与临终病人决策自主权密切相关，违反病人意愿的临终医疗照护方案对病人及其家庭影响巨大[1]。随着安宁疗护研究的不断深入，预立医疗照护计划（advance care planning,ACP）作为尊重病人达到“优逝”意愿的重要手段逐渐引起人们关注[2]，并成为一种与健康行为变化过程并行的活动[3]。基于理论指导的行为干预和健康教育是推行ACP 过程中的重要环节。跨理论模型（the trans theoretical model，TTM）已用于健康行为改变的研究，也是目前ACP 研究中应用最多的理论[4]。ACP 在我国尚处于推广阶段，其理论研究较少，现就TTM 在ACP 相关领域的研究进行综述，以期为我国ACP 的发展提供理论借鉴。

1 TTM 概念及内容

TTM 是行为改变的主要理论模型之一，整合了精神分析、认知行为和以人为本等方法解释影响健康行为的因素[5]。该理论最早用于戒烟领域，描述吸烟者在戒烟过程中行为变化的各个阶段以及每个阶段的变化过程[6]。目前，已被广泛用于行为转变领域，效果得到多方面研究证实[7]。TTM 理论认为健康行为改变是遵循时间轴发生的历程，而非单一时间点的状态变化，包括5 个行为变化阶段：①前意向阶段，个体在未来6 个月内没有改变的意图，并且可能不知道或没有意识到他们的行为后果，在此阶段个体可能会避免阅读、谈话或思考这种行为；②意向阶段，个体意识到问题的存在并考虑在未来几个月采取行动，但不做出承诺；③准备阶段，个体打算很快（在下个月）采取行动，并且可能已经采取了有意义的一小步行为，如开始制定计划；④行动阶段，个体在过去6～12 个月内采取了行动；⑤维持阶段，个体已经采取了行动，并正在努力巩固在行动中获得的益处[8]。TTM 还包括3 个结构：①变化过程，个体从一个阶段到另一个阶段的活动过程；②决策平衡，个体对改变行为的利弊进行权衡；③自我效能感，个体对承担新行为能力的信心[9]。

2 TTM 在ACP 中的应用

2.1 TTM 在ACP 行为理解中的应用 ACP 是指在任何年龄阶段及不同健康状况的个体分享个人价值观、生活目标、有关临终的医疗照护偏好，以达到帮助个体在临终状态下获得与其生命价值观一致的医疗照护服务的目的[10]。ACP 可视为一种健康行为，也就是个人在认为自己还健康的时候，为避免疾病或者及早发现疾病所采取的行动[11]。其定义已明确指出，ACP是预先制定计划的过程。因此，参与病人的ACP 过程可视为病人及家属的健康行为表现。1995 年，Pearlman 及其同事认为TTM 可以解释ACP 的动态、复杂的本质，首先提出TTM 可以用来设计更有效的ACP 干预[10]。遵循这一思路，研究者提出了不断提高的ACP 需要了解TTM 提出的个人改变阶段。Sudore等[12]认为，ACP 是包含思考、与家属或朋友讨论、与医生讨论及签署文件4 个步骤的单一健康行为，可分别与TTM 中的行为改变阶段相对应[思考对应思考期、与家人或朋友讨论以及签署文件对应行动期、对预先指示（advance directives，ADs）文件的定期更新为维持期]。为了验证此想法，Sudore 等[12]调查研究发现，ACP 的各个步骤有时未必按照固定的顺序进行，与TTM 认为行为改变按阶段呈现的观点不一致。与之相反，Fried 等[13]考虑到行为变化的连续性，以TTM 的行为改变阶段观点来解释各种ACP 相关的行为表现。Fried 等[13]发现，ACP 包含多个不同行为（如价值澄清、与亲友讨论、签署ADs 等），而不是包含不同步骤的单一行为。个人在参与ACP 讨论的过程中，各种行为可能处在不同改变阶段（如与家属讨论处于行动期，但签署ADs 处于思考期）。以上研究都显示，以TTM 的行为改变阶段来探讨ACP 行为，将ACP 细分为不同的健康行为，分别探讨各种行为的改变过程是有意义的，对临床工作者评估个人的ACP 行为、心理，制定具体的干预措施很有帮助。

2.2 ACP 行为阶段的横断面研究以往的研究多关注对病人ADs 的签署调查，以此来反映病人ACP 的参与及干预效果评价[14]。然而，人们越来越认识到ADs不能充分地捕捉构成ACP 过程的多种行为的全部范围[15]。因此，Fried 等[13]根据TTM 扩大了ACP 的审查范围，即ACP 行为改变涉及3 个方面：病人价值观的澄清、与家属和医生讨论以及ADs 的签署，对ACP 行为进行阶段划分。Sudore 等[16]调查发现，56%的老年病人处于行动阶段，其中在ADs 的签署方面有13%处于行动阶段。Saevareid 等[17]对老年病人的调查发现，虽然有58.0%的老年人不知道ACP 一词，但是大多数老年人参与过ACP 的一些行为，但几乎没有人完成全部3 项ACP 行为[18]。Fried 等[13]研究同样证实，老年人可能已经和其家属讨论过临终护理的价值和目标，并且处于此行为的行动阶段，但是还没有准备好和医护人员讨论这些，并且处于此行为的前意向阶段[19]。以上研究提示，TTM 是解释病人参与ACP 行为改变的理论框架，通过ACP 行为改变阶段的横断面研究，确定病人所处的行为改变阶段，可以促进研究者理解病人对参与ACP 行为的意愿，从而为有针对性的干预性研究提供依据。国内目前研究主要集中在病人对于ACP 认知态度的调查[20]，主要针对行为改变的前意向阶段或意向阶段的研究。

文章来源：《创新创业理论研究与实践》网址: http://www.cxcyllyjysj.cn/qikandaodu/2021/0214/766.html