跨理论模型在预立医疗照护计划中的应用进展(3)

2.3.2 国内研究进展 国内ACP 研究处于起步阶段，台湾学者将TTM 应用于社区老人ACP 推广研究中，采用PPT 演示、视频观看、小组讨论等多种形式进行多媒体教育干预[28]。研究者依据行为的改变是呈阶段螺旋推进向前发展的，默认社区老人处于行为改变的前意向或意向阶段，并根据变化阶段来设定干预和随访的时间节点，采取不同的策略推进个体阶段发展，直到维持阶段。整个干预时长为4 周，每周的课程都在社区中心进行，由专门从事临终关怀和老年护理的资深护理教育专家授课。第1 周（前意向阶段），研究者提供ACP 相关资料以提高社区老人认知。第2 周（意向阶段），进行自我评估（价值澄清、经验分享）和环境评估（使用视频讲解CPR、医疗资源、舒适护理等）。第3 周（准备阶段），研究者组织小组讨论ACP 及其障碍，分享与家人的沟通技巧及经验。第4 周（行动阶段），向社区居民解释ADs 文件内容，帮助有意愿的居民签署ADs。对照组仅发放手册及解答疑问。干预结束后，在第12 周和第24 周进行电话随访，跟踪干预的长期效果。对两个社区老人（n=52）进行的随机对照研究显示，干预组全部参与了临终关怀护理计划并签署了ADs，而对照组未完全参与这两项研究（P＜0.01），干预组在认知、主观感受、感知行为控制和痴呆晚期的ACP 行为意向方面发生了积极的变化[28]。表明以TTM 为理论基础，与阶段相匹配的教育形式及内容在协助ACP 实施和完成社区老人的ADs 方面效果显著。同时干预形式及内容的多样性可以尽可能全面地满足参与者的需求，并具有一定的吸引性，对参与者的保留有一定的作用，但是此干预对组织者及授课人员要求较高，在社区推广中存在局限性。

3 TTM 在ACP 应用中的优缺点

TTM 作为综合性、组合性的健康行为改变理论模型在ACP 行为改变过程中因其独特的阶段敏感性表现出了独特的优势，取得了一些正性的、满意的效果，TTM 可在个体层面上描述、解释和预测行为的改变，与行为改变阶段相匹配的干预措施可能促进ACP的参与。但是根据TTM 进行的阶段划分方式在ACP的应用中也存在局限性，虽然在TTM 研究中通常使用的30 d 和6 个月的阶段分界点已经在戒烟研究的不同阶段之间得到验证[29]，但是其在ACP 行为改变的情境下可能是任意的，对未来健康状况的不确定性使人们无法确定ACP 介入的时间节点，这也是安宁疗护最普遍的问题。因此，直接使用30 d 或6 个月的阶段分界点来预测个体所处ACP 行为的阶段并不是一个可靠的方法，未来可以通过质性研究来描述各行为改变阶段的具体行为特征。其次，综述发现近期TTM 理论的应用也主要集中在变化阶段规划的障碍上，而同等重要的其他理论结构，如自我效能与变化过程涉及较少。未来的研究可以通过应用混合研究方法来准确了解个人对参与ACP 的动机准备情况，或累积长期追踪的个案研究资料以了解阶段间的变化过程。

4 小结

护士作为健康行为的促进者，以及社区居民关系最为密切的医疗团队成员，常被病人及家属给予较高的信任及期待。因此，在ACP 推进过程中护士扮演着重要的角色。我国ACP 的研究尚处于起步阶段，国内较少以TTM 为框架应用于促进病人参与ACP 中，应加强护理人员对TTM 的了解和运用，帮助其真正认识ACP，以更好地服务于病人。

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